2025年5月26日，本机关收到《农安县人民检察院检查意见书》（农检刑行意【2025】22号（共2页），检查意见书中体现当事人宋达2022年5月7日受雇于大旗广告装饰老板李波，当事人宋达在农安县农安镇锦绣澜湾小区西侧冰煮羊火锅店安装牌匾的过程中从脚手架上掉落，致双脚摔伤张，后在明知自己的受伤原因不在医保报销范围内的情况下，向农安县宝华医院谎称自己是在自家维修房子掉下受伤，宋达涉嫌存在骗取合作医疗款人民币8111.92元。2025年5月26日，本机关对被处罚人宋达涉嫌骗取基本医疗保险基金的行为予以立案调查。 

　　经本机关调查取证，查明以下事实： 

　　2022年5月7日受雇于大旗广告装饰老板李波，当事人宋达在农安县农安镇锦绣澜湾小区西侧冰煮羊火锅店安装牌匾的过程中从脚手架上掉落，致双脚摔伤张，后宋达、李波、姜婷婷在明知当事人宋达的受伤原因不在医保报销范围内的情况下，向农安县宝华医院谎称当事人宋达系在自家维修房子掉下受伤，无他方责任人，三人共涉嫌存在骗取合作医疗保险人民币8111.92元。 

　　2025年7月14日,本机关依法向被处罚人宋达送达《农安县医疗保障局行政处罚事先告知书》（农医保罚告字﹝2025﹞3号]），告知其本机关拟依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第（三）项的规定，对被处罚人潘国强处造成损失金额2倍罚款16223.84元的行政处罚，并告知其享有陈述、申辩和申请听证的权利。 

　　以上事实，有下列证据予以证实： 

　　1.《农安县人民检察院检查意见书》（农检刑行意【2025】22号（共2页），公文书证，证明欺诈骗保行为； 

　　2.《农安县人民检察院不起诉决定书》（农检性不诉【2024】20号（共2页），公文书证，证明检察机关已对案件作出不起诉决定，终止刑事诉讼； 

　　3.检察院移交光盘，电子数据，证明欺诈骗保行为； 

　　4.农安县医疗保障局询问笔录，现场笔录，证明本机关已对欺诈骗保行为进行了核实； 

　　本机关认为，本案争议焦点主要有以下两点：一是被处罚人宋达的行为否符合法律规定的从轻或者减轻行政处罚的情形；二是被处罚人宋达的行为是否符合法律规定的不予行政处罚的情型。本机关现辨析如下： 

　　关于第一点，本机关认为，被处罚人宋达在行政立案前，积极组织资金，足额退回骗取的医疗保障基金，已经消除了违法行为的后果,符合《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用办法》第三章第十四条第二款规定的应当从轻或者减轻行政处罚的情形。 

　　关于第二点，本机关认为，一、被处罚人宋达在明知该费用不属于基本医疗保险基金报销范围的情况下，故意隐瞒事实报销了基本医疗保险基金，属明知故意行为；二、被处罚人宋达虽然退回了被骗款项，但由于数额较大，且在客观上已经造成医保基金损失，具有社会危害性，所以，不符合《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用办法》第十二条规定的不予处罚的情形。 

　　综上所述，被处罚人宋达上述故意隐瞒事实骗取医疗保障金的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定，构成以欺诈手段骗取基本医疗保险基金的违法行为。 

　　本机关认为，基本医疗保障基金的安全受法律保护。被处罚人宋达故意隐瞒事实，骗取报销基本医疗保险基金的行为，依法应予处罚。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第（三）项，《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（个人）》第11条决定如下处罚如下： 

　　处骗取金额2倍的罚款，即罚款人民币壹万陆仟贰佰贰拾叁元捌角肆分（16223.84元）。 

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内，携《吉林省非税收入电子缴款通知书》，到所列任意一家银行缴纳罚款。 

　　逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。 

　　如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向农安县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向农安县人民法院提起行政诉讼。 

　　逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 

　　农安县医疗保障局 

　　2025年7月23日 

　　附件 

　　文书中引用的法律条款明细 

　　1、《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条规定如下： 

　　当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以采取下列措施： 

　　（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额； 

　　（二）根据法律规定，将查封、扣押的财物拍卖、依法处理或者将冻结的存款、汇款划拨抵缴罚款； 

　　（三）根据法律规定，采取其他行政强制执行方式； 

　　（四）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。 

　　行政机关批准延期、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。 

　　2、《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条　医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。 

　　3、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月： 

　　（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用； 

　　（二）重复享受医疗保障待遇； 

　　（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 

　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 

　　4、《吉林省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权基准适用办法》第三章第十四条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或者减轻处罚： 

　　（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的; 

　　（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的; 

　　（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的; 

　　（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的; 

　　（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的; 

　　（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的; 

　　（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。 

　　5、《中华人民共和国社会保险法》第三十条　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： 

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的； 

　　（二）应当由第三人负担的； 

　　（三）应当由公共卫生负担的； 

　　（四）在境外就医的。 

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 

初审：王硕  复审：潘士江  终审：赵金星